| immunology / иммунология | |

| |

Иммунизация детей от ВИЧ - инфицированных матерей

С.М. Харит, О.А. Ким, Л.М. Лянко, Е.А. Лакоткина, Е.Н. Виноградова

НИИ детских инфекций МЗ РФ, Специализированный дом ребенка № 10,СПб

Проблема ВИЧ-инфекции в нашей страна приобретает в последние годы большое значение. По прогнозам специалистов количество ВИЧ-инфицированных в России может достигнуть полумиллиона человек и больше. Около 42% ВИЧ-инфицированных взрослых - женщины, большинство из которых репродуктивного возраста. По данным статистики ежегодно рождается от 6 до 7 тысяч детей от ВИЧ-инфицированных женщин и около 1.6 на 1000 новорожденных в мире составляют ВИЧ-серопозитвные. Согласно данным Российского Научно-методического центра профилактики и борьбы со СПИДом, к 31 декабря 2000 года зарегистрировано 1135 ВИЧ-инфицированных детей, из которых 427 рождены ВИЧ-инфицированными матерями.

В Санкт-Петербурге в 2001 году родилось 95, а в 2002 году 438 детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции. До установления окончательного диагноза, когда вопрос инфицирования ребенка не решен, необходимо безотлагательно решать другой вопрос - предупреждения управляемый капельных инфекций. Вакцинация имеет важнейшее значение, так как у ВИЧ-инфицированных детей выше заболеваемость инфекциями. Чаще развиваются тяжелые формы, высокая летальность. В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить иммунизацию больных детей при всех стадиях ВИЧ-инфекции инактивированными препаратами: АКДС, АДС-и АДС-М - анатоксинами; вакцинами против гепатита В, полиомиелита, гриппа, а также пневмококковой, менингококковой инфекций и против заболеваний вызываемых Haemophilus influenzae типа В. Считают, что ВИЧ-инфицированные дети способны вырабатывать как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ, но титры антител могут быть низкими или быстро снижаться ниже защитного уровня. Это указывает на целесообразность серологического контроля и введения дополнительных доз вакцины в случае слабого ответа на иммунизацию.

ВОЗ рекомендует также и вакцинацию ВИЧ-инфицированных против кори, краснухи, паротита. В литературе существуют данные как о безопасности и эффективности вакцинации ВИЧ-инфицированных живыми вакцинами, так и сведения о возможном развитии вакциноассоциированных заболеваний, снижении уровня СD4+ лимфоцитов и увеличении вирусной нагрузки в поствакцинальном периоде. Также отмечается, что частота специфических поствакцинальных реакций на коревую вакцину у ВИЧ-инфицированных детей и ВИЧ-отрицательных не отличается, однако процент сероконверсии и титры антител ниже у ВИЧ-позитивных, в основном за счет детей с более низким уровнем СD4 + лимфоцитов. Сниженный иммунный ответ явился основанием для рекомендаций по введению второй дозы в возможно более близкий период (через 4 недели) после первой дозы, хотя, по мнению ряда авторов, повторная доза не намного улучшает результаты вакцинации. (Kroon F. Et al, 1995).

В России до настоящего времени отсутствует единый методический подход к иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, что побудило нас предложить тактику вакцинации, учитывающую организационные, социальные и клинические аспекты, и оценить эффективность и безопасность иммунизации таких детей. Все дети, родившиеся от Вич-инфицированных матерей, после выписки из родильного дома наблюдаются детской поликлиникой по месту жительства и/или городским (областным)_ Центром по профилактике и борьбе со СПИДом, где их планово обследуют и консультируют. Все медицинские документы ребенка (в том числе карта профилактических прививок - ф. 065/у) маркируются установленным шифром:R.75 (контакт), В.23 (ВИЧ- инфекция). Медицинские работники обязаны сохранять врачебную тайну о ВИЧ-статусе ребенка.

Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей еще до установления окончательного диагноза прививают всеми неживыми вакцинами. Вопрос о введении живых вакцин решается после уточнения диагноза ребенка. При исключении ВИЧ-инфекции и отмене диагноза "Перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией", детей считают здоровыми и прививают по календарю прививок. Детям с установленным диагнозом "ВИЧ-инфицирование" (В.23) до введения живых вакцин проводят иммунологическое исследование для исключения иммунодефицита. При отсутствии иммунодефицита вводят живые вакцины в соответствии с календарем прививок. При наличии у ребенка иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано. Детям с ВИЧ-инфекцией третьей стадии по окончании полного курса прививок целесообразно определение титров специфических антител.

Профилактика гепатита В:
Первую прививку проводят в первые 12 часов жизни в родильном доме (вне зависимости от наличия контактов с гепатитом В), с дальнейшей иммунизацией по схеме 0-1-2-12 (4 прививки с интервалом 1, 2 и 12 месяцев после первой) Если состояние ребенка не позволяет провести вакцинацию в первые 12 часов, то прививку проводят сразу же после стабилизации состояния ребенка в родильном доме или в стационаре, куда переведен ребенок, или в поликлинике по месту жительства. Схема вакцинации сохраняется и вакцинация выполняется в сочетании с другими плановыми прививками.

Профилактика туберкулеза:
В родильном доме вакцинацию не проводят. В дальнейшем иммунизация проводится БЦЖ-М вакциной. Вопрос о вакцинации решают после окончательного диагноза ребенка в 18 месяцев. При достижении 18 месяцев:

Детей с отмененным диагнозом "Перинатальный контакт" и с подтвержденным диагнозом "ВИЧ-инфицирование" без иммунодефицита прививают БЦЖ-М вакциной сразу после уточнения диагноза с предварительной постановкой пробы Манту;
Детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции введение вакцины БЦЖ-М противопоказано
Реакцию Манту детям привитым проводят на общих основаниях один раз в год, не привитым один раз в 6 месяцев
Если ребенок с диагнозом "Перинатальный контакт по ВИЧ" будет находиться в эпидемически неблагополучных условиях по туберкулезу (например, семейный контакт) вопрос о его иммунизации БЦЖ-М вакциной до 18 месячного возраста должен быть решен индивидуально совместно с фтизиатром, с обязательным иммунологическим обследованием до прививки.

Профилактика полиомиелита:
Иммунизация инактивированной вакциной предпочтительна для всех ВИЧ-инфицированных детей и детей с перинатальным контактом. При невозможности использовать инактивированную вакцину, этим детям применяют живую полиомиелитную вакцину, но только при отсутствии контакта у них с больным СПИД в семье или доме ребенка. Детям с клиническими проявлениями ВИЧ- инфекции применяют только инактивированную вакцину против полиомиелита (Имовакс Полио, Тетракок).
Инактивированную вакцину вводят с 3-х месяцев по схеме:

Вакциной Тетракок в 3 месяца, 4,5 месяца, 6 месяцев, 18 месяцев с продолжением ревакцинации в 6 лет и 14 лет вакциной Имовакс Полио;
Вакциной Имовакс Полио - в 3 месяца, 4,5 месяца, 6 месяцев, 18 месяцев, 6 и 14 лет.

Профилактика коклюша, дифтерии, столбняка:
Всем ВИЧ-инфицированным, больным СПИДом и детям с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией используют вакцину АКДС или Тетракок, которые вводят с 3-х месяцев в сроки соответствующие национальному календарю профилактических прививок. Вакцину АКДС применяют одновременно с вакциной против полиомиелита. Детям больным СПИДом - только с инактивированной вакциной (Имовакс Полио), в разные участки тела, в разных шприцах (или используют вакцину Тетракок). При наличии противопоказаний к использованию вакцин АКДС и Тетракок вводят анатоксины АКДС (ДТ ВАКС) или АДС-М (ИМОВАКС ДТ АДЮЛЬТ) по схеме введения этих препаратов. Детям, больным СПИДом с выраженным клеточным иммунодефицитом (общее число лимфоцитов менее 1000 х 106/л или Сd4+ лимфоцитов менее 25% от возрастной нормы), рекомендуется контроль титров противодифтерийных антител через 1-2 месяца после законченного курса иммунизации. Если титры антител ниже защитного уровня, проводят дополнительной введение АДС-М анатоксина с последующим контролем титров антител.

Профилактика кори, эпидемического паротита и краснухи:
Используют живые вирусные отечественные вакцины против кори, паротита, краснухи, также зарубежные, преимущественно ассоциированные (Приорикс, ММР II) или монопрепараты (Рувакс, Рудивакс, Эрвевакс). Вакцинация проводится только после окончательного установления диагноза. Детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений прививают в соответствии с национальным календарем прививок. Детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и признаками иммунодефицита введение живых вакцин против кори, краснухи и паротита противопоказано. При контакте с корью проводится иммуноглобулинопрофилактика.

Дополнительная вакцинация:
Детям с ВИЧ-инфекцией следует рекомендовать также дополнительную иммунизацию против инфекций: гемофильной, пневмококковой, менингококковой, гриппа, гепатита А в соответствии с инструкцией по применению вакцин. При иммунизации детей учитывают все сопутствующие заболевания. Селективная иммунизация показана детям с перинатальным контактом, ВИЧ-инфицированным, больным СПИДом.

Профилактика гриппа:
убитой, инактивированной, расщепленной или субъединичной гриппозной вакциной, начиная с 6 месяцев жизни, ежегодно (Гриппол, Флюарикс, Агриппал, Ваксигрипп, Бегривак, Инфлювак)

Профилактика заболеваний, вызываемый Haemophilus influenzae типа В: Используют зарубежную вакцину Акт-ХИБ - с 3-х месяцев; вакцину АКТ-ХИБ можно сочетать со всеми зарубежными и отечественными препаратами, используемыми в рамках российского календаря прививок, целесообразно сочетание с вакцинами АКДС+ ИПВ или Тетракок в 3; 4,55; 6; 18 месяцев. Схемы вакцинации:

Детям в возрасте от 3 до 6 месяцев вакцинацию проводят трехкратно с интервалом в 1-2 месяца и однократно ревакцинируют через 12 месяцев после введения третьей дозы;
Детям в возрасте от 6 до 12 месяцев проводят 2 инъекции с интервалом в 1-2 месяца с ревакцинацией через12 месяцев после введения второй дозы;
Детей старше 1 года и взрослых прививают однократно

Профилактика пневмококковой инфекции: Прививают зарубежной полисахаридной вакциной с 2-х лет по графику, предусмотренному инструкцией к препарату (при регистрации в стране конъюгированных вакцин - с с3-х месяцев). Схема иммунизации: однократная вакцинация, ревакцинация не ранее чем через 3 года, также однократно.

Профилактика менингококковой инфекции: Прививают полисахаридными вакцинами - с одного года при эпидемическом подъеме заболеваемости менингококками группы А и С и с 3-х месячного возраста контактным из семейных или бытовых очагов (при регистрации очагов менингококков А и/или С) Схема иммунизации: однократная вакцинация (детям до 2-хлет -двукратно с интервалом в 3 месяца), ревакцинация через 3 года.

Профилактика гепатита А: Прививают убитой вакциной (Хаврикс - с 1 года, Аваксим, ВАКТА, ГепАинВак - с 2х лет) особенно детям специализированных учреждений с круглосуточным пребыванием. Не привитым детям при контакте с гепатитом А вводят иммуноглобулин. Схема вакцинации: два введения препарата с интервалом в 6-12 месяцев; лицам с иммунными нарушениями и находящимися на гемодиализе, вакцину вводят двукратно с интервалом в 1 месяц и ревакцинацией через 6-12 месяцев после второй дозы однократно.

В соответствии с предложенной тактикой, нами, проведена иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, находящихся в доме ребенка №10. Привиты АКДС (45 детей не инфицированных и с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция В.23. -8 детей), против гепатита В(53 ребенка), против гепатита А(15 детей), БЦЖ-М (5 человек - один с ВИЧ-инфекцией, 4-не инфицированных), живой противокоревой вакциной один ВИЧ-инфицированный ребенок (титр противокоревых антител через 2 года 1:20)

Для оценки безопасности иммунизации за всеми детьми наблюдали с момента введения первой дозы препаратов в течение 12 месяцев. Вакцинальный процесс при использовании всех вакцин был гладким у большинства детей. У одного ребенка, не являвшегося ВИЧ- инфицированным, на 2-ой день после второй вакцинации АКДС отмечалась средней силы реакция с подъемом температуры до 38,0 градусов С. Ни один из привитых в поствакцинальном периоде не заболел интеркурентными инфекциями, ни в одном случая не было отмечено поствакцинальных осложнений. Среднегеометрическая величина титров противодифтерийных антител, определенная на 30-45 день после третьего введения АКДС вакцины у 8 ВИЧ-инфицированных детей не отличалась от таковой у 23 неинфицированных детей (9,19 +/- 0,48 log2 и 10,23 +/- 0,24 log2 соответственно, p>0,05).

Таким образом, предлагаемая нами тактика иммунизации позволяет привить детей , рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей практически в декретированные сроки, а, полученный нами опыт подтверждает клиническую безопасность и иммунологическую эффективность их вакцинации.

эпидемиология | дезинфектология | иммунология | инфектология | форум | карта сайта | авторы | home

| |